一、适用范围

钱先生在电视上看到国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》,他想知道《条例》适用哪些基金?

答:《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

二、参保人权利

钱先生还想知道,根据《条例》,作为参保人的他能享有哪些权利?

答:参保人享有就医、购药的权利,并按照规定享受医疗保障待遇;有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

三、参保人义务

王大姐将自己的医保凭证借给了妹妹使用,请问她可以这样做吗?

答:不可以。《条例》第十七条规定,“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验……参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。”因此,王大姐的医保凭证只能自己持有,自己看病就医、购药的时候使用,不可借给他人。王大姐如果借给了妹妹,两个人都构成违法行为,会受到相应处罚。

答:可以。《条例》第十七条规定,“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购物的,应当提供委托人和受委托人的身份证明。”像李奶奶这种情况,李奶奶的女儿可以向医院提供李奶奶的医保凭证、自己及李奶奶的身份证明进行购药,并主动出示接受检验。

答:不可以!《条例》第十九条规定,“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,享受返还现金、使用或者获得其他非法利益。”若经查实,由医疗保障行政部门依法予以处理。作为参保人,大周应树立主人翁意识,自觉维护基金安全,拒绝药贩的违法要求;而违法倒卖药品的药贩也必将受到法律制裁。

答:老孙这样做是违法的!《条例》第二十条规定,“参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。”老孙一旦骗保,将面临退回违法收入,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月,由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任等处罚。

四、骗保的惩罚措施

答:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2.重复享受医疗保障待遇骗取医保基金;

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益;

此外,个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。